年　　月　　日

通話録音装置利用更新申請書
（宛先）小矢部市長

申　請　者
住　　所：
氏　　名：　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　生年月日：　　　年　　月　　日（　　　歳）
電話番号：
貸与番号：

通話録音装置の利用を更新したいので、次のとおり申請します。

（１）　利用者の世帯構成（18歳以上の同居家族）【単身者の場合は（２）のみ記入】
氏　名	続柄	年齢	職　業	

				

（２）　利用者の近況を確認できる者の連絡先
氏　　名	利用者との関係	住　　所	電話番号	

（３）　更新期間　　　　　　年　　　月　　　日　　～　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　
（注意事項）
①	　市が必要と認める場合には、録音データの提供に協力すること。
②	　通話録音装置の利用に係る電気料、通信料は利用者が負担すること。
③　 故意又は重大な過失により通話録音装置を損傷し、又は紛失した場合は、市長が特別の理由があると認めた場合を除き、その損害を賠償しなければならない。
④　 貸与期間の更新を希望する利用者は、貸与期間の終了１月前までに、通話録音装置利用更新申請書を提出すること。