様式第１号（第３条関係）

　　年　　月　　日
通話録音装置利用申請書

（宛先）小矢部市長

申　請　者
住　　所：
氏　　名：　　　　　　　　　　　　
　　　　　　生年月日：　　　年　　月　　日（　　　歳）
電話番号：
　　　　　　　　　　　　　　
通話録音装置を利用したいので、次のとおり申請します。

（１）　申請者の世帯構成（18歳以上の同居家族）【単身者の場合は（２）、（３）、（４）を記入】
氏　名	続柄	年齢	職　業	

				

（２）　申請者の近況を確認できる者の連絡先
氏　名	申請者との関係	住　所	電話番号	

（３）　通話録音装置に登録を希望する連絡先
登録番号	氏　名	申請者との関係	年齢	電話番号	
１					
２					
３					
４					

（４）　通話録音装置のＡＣアダプタの差し込みが可能なコンセントの有無（電話機付近）
　　　　□有り　　　　　　　　　　□無し

（注意事項）
①	　市が必要と認める場合には、録音データの提供に協力すること。
②	　通話録音装置の利用に係る電気料、通信料は利用者が負担すること。
③　 故意又は重大な過失により通話録音装置を損傷し、又は紛失した場合は、市長が特別の理由があると認めた場合を除き、その損害を賠償しなければならない。
④　 貸与期間の更新を希望する利用者は、貸与期間の終了１月前までに、通話録音装置利用更新申請書を提出すること。