年　　月　　日　

　（宛先）小矢部市長

事業所等所在地　　　　　　　　　　　　　　　  
事業所等名称　　　　　　　　　　 　　　　　  
代表者氏名　　　　　　　 　　 　　　　 　　
代表電話番号　　　　　　　　　　　 　　　　  

小矢部市消防団サポート店登録変更・廃止申請書

　小矢部市消防団サポート事業実施要綱第７条の規定に基づき、消防団サポート店の登録（変更・廃止）について、次のとおり申請します。

１　変更内容
変更年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更理由		
変更内容	変更前	変更後	

２　廃止
廃止年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止理由