小矢部市消防団サポート店登録申請書

年　　月　　日

　（宛先）小矢部市長

事業所等所在地　　　　　　　　　　　　　  
事業所等名称　　　　　　　　　　　　　  
代表者氏名　　　　　 　　　　　　 　　
代表電話番号　　　　　　　　　　　　　  
（連絡担当者　　　　　　　　　　　　　　）

小矢部市消防団サポート事業実施要綱第３条の規定により、次のとおり申請します。

記	
業種		
優遇措置	内　　容		
	対　　象		
優遇措置の開始日	　　年　　月　　日	
備考		
備考
・優遇措置の内容は、連続して６箇月以上提供できる内容を記入してください。
・優遇措置の対象は、小矢部市消防団団員証を提示した本人と、その同伴している家族に限ります。