年　　月　　日　 　

　（宛先）小矢部市長

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　　

年度小矢部市合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　　年度において合併処理浄化槽を設置したいので、小矢部市合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
なお、申請に当たり、担当職員が市税の納付状況を税務担当課に確認することに同意します。
１	設置場所	小矢部市	
２	設置区分	１　単独処理浄化槽からの転換　　　２　くみ取り便槽からの転換
３　新築等（前住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
４　更新	
３	人槽区分	　　　　　　　　　　人槽（使用予定人員：　　　　　　　　　人）	
４	補助対象経費	１　合併処理浄化槽設置工事費　　：　　　　　　　　　　　　円
２　単独処理浄化槽撤去工事費　　：　　　　　　　　　　　　円
３　くみ取り槽撤去工事費　　　　：　　　　　　　　　　　　円
４　雨水貯留槽への再利用工事費　：　　　　　　　　　　　　円
５　宅内配管工事費　　　　　　　：　　　　　　　　　　　　円
６　合併処理浄化槽撤去工事費　　：　　　　　　　　　　　　円
補助対象経費　合計　　　　　　　：　　　　　　　　　　　　円	
５	交付申請額	　金　　　　　　　　　　　　円	
６	住宅等の区分	１　専用住宅　　
２　併用住宅（延べ床面積：　　　　　居住用部分：　　　　　　）	
７	住宅等所有形態	１　本人所有　　　２　共有　　　３　その他（　　　　　　　　）	
８	着工予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
９	完了予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
10	工事施工業者	
	担当浄化槽設備士：
連絡先：　　　　（　　　　）　　　　	
11	添付書類	□　浄化槽設置届出書の写し又は建築確認済証及びし尿浄化槽調書の写し
□　国庫補助指針が適用される合併処理浄化槽を設置する場合には、当該合併処理浄化槽に係る次に掲げる書類
□　国庫補助指針適合登録証の写し
□　登録浄化槽管理票（Ｃ票）
□　保証登録証（市町村用）の写し
□　補助事業に係る次に掲げる図面
　□　合併処理浄化槽の設置場所の位置図
　□　合併処理浄化槽の配置図
　□　住宅等の平面図
　□　補助対象経費の額の合計額に雨水貯留槽への再利用工事費が含まれる場合には、雨水貯留槽に係る利用計画図
　□　補助対象経費の額の合計額に宅内配管工事費が含まれる場合には、宅内配管図
　□　更新事業の場合は次に揚げる書類
　　□　合併処理浄化槽の維持管理（保守点検・清掃・定期検査）を補助金の申請の日から遡って３年以上継続して実施したことが分かる書類
　　□　老朽化に伴う劣化や破損が確認できる書類
　　□　技術的・経済的な要因から修繕等を行うより更新を行うことが合理的であることがわかる書類
□　補助対象経費に係る見積書の写し
□　誓約書（様式第１号の２）
□　合併処理浄化槽の設置工事を監督する浄化槽設備士の浄化槽設備士免状の写し（昭和62年度以前に浄化槽法第42条第１項各号に該当することとなった浄化槽設備士が合併処理浄化槽の設置工事を監督する場合には、当該浄化槽設備士の浄化槽設備士免状及び小規模合併処理浄化槽施工技術特別講習会の修了証の写し）
□　その他市長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）