令和　　年　　月　　日　

　（宛先）小矢部市長

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　
補助対象者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　　

令和　　年度小矢部市合併処理浄化槽設置整備事業補助金実績報告書

　令和　　年　　月　　日付け小矢部市指令水第　　　号で交付の決定の通知を受けた令和　　年度小矢部市合併処理浄化槽設置整備事業補助金に係る補助事業が完了したので、次のとおり報告します。

１　補助金交付決定額　　　金　　　　　　　　　円

２　事業完了年月日　　　令和　　年　　月　　日

３　補助金の受取口座（本人名義の口座）
銀行
金庫
農協	本店　
支店　
出張所	預金
種別	普通
　
当座	
フリガナ		
口座名義人		
口座番号		

４　添付書類
□　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し（補助対象者が自ら当該合併処理浄化槽の保守点検又は清掃を行う場合には、自ら行うことができることを証明する書類）
□　浄化槽法定検査依頼書の写し
□　補助対象経費に係る請求書及び領収書の写し
□　補助対象経費の額の合計額に単独処理浄化槽撤去工事費又はくみ取り槽撤去工事費の額が含まれる場合には、当該単独処理浄化槽又はくみ取り槽に係る次に掲げる書類
□　単独処理浄化槽又はくみ取り槽の清掃を証する書類の写し
□　産業廃棄物管理票（Ｅ票）の写し
□　補助対象経費の額の合計額に雨水貯留槽への再利用工事費が含まれる場合には、当該
単独処理浄化槽の清掃を証する書類の写し
□　チェックリスト（様式第５号の２）
□　補助事業の工程を証する写真（２部）