年　　月　　日　

　（宛先）小矢部市長

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　
補助対象者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　　

　　年度小矢部市合併処理浄化槽設置整備事業補助金変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け小矢部市指令　第　　　号で交付の決定の通知を受けた　　　　年度小矢部市合併処理浄化槽設置整備事業補助金に係る補助事業を次のとおり変更（中止・廃止）したいので、承認願います。

１　補助事業の変更

２　補助事業の中止・廃止

（理由）