小矢部市合併処理浄化槽維持管理補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日

（宛先）小矢部市長

　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

小矢部市合併処理浄化槽維持管理補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
なお、申請に当たり、担当職員が市税の納税状況を税務担当課に確認することに同意します。
設置場所
(レ点を記入)	□申請者の住所と同じ
□小矢部市	
人槽及び
交付申請額
(レ点を記入)	□　　　５人槽　　３０，０００円
□　６～７人槽　　３４，０００円
□　８～10人槽　　４５，０００円
□　　　　人槽　　　　　　　　円（別途協議した額）	
維持管理
の実施日
(申請日から起算して過去１年以内)	法　定　検　査	　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日	
	保守点検(直近)	　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日	
	清掃	　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日	
補助金の
受取口座
(申請者名義)	銀行
金庫
農協	本店
支店
出張所	預金
種別	普通

当座	
	フリガナ		
	口座名義人		
	口座番号		
添 付 書 類	（１）申請日から起算して過去１年以内に実施した次の各号に掲げる書類
（ア）「法定検査結果書」の写し
（イ）「保守点検報告書（直近のもの）」の写し
（ウ）「清掃報告書」の写し
（２）その他市長が必要と認める書類