誓約書

下水道排水設備指定工事店申請者及びその役員は、小矢部市下水道条例第６条の３第１項第４号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
営業所名　　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

（宛先）小矢部市長
	
(注)　新規指定の場合以外は、「営業所名」は「指定工事店名（商号）」と、「営業所所在地」は「指定工事店所在地」と読み替える。