年　　月　　日
（宛先）小矢部市長
　　　　　　　申請者（代表）　　　　　　　　　　　
　　　住所（所在地）　　　　　
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

小矢部市下水道水洗化促進助成金交付申請書

小矢部市下水道水洗化促進助成金交付要綱第４条第１項の規定により、次のとおり助成金
の交付を申請します。
　なお、申請に当たり、担当職員が市税の納付状況を税務担当課に確認することに同意します。
工事場所	　小矢部市	
工事費	円	助成金申請額（工事費の1/2、上限５万円）	　　　　　　　円	
建築物の区分	一般・営業(　　　　　　　)・その他(　　　　　　　)	
便所の区分	　１　浄化槽(　合併・単独　)　　　２　汲取り　	
施工業者	所在地	　	
	名称	　　　電話　　　　　　　　　	
助成金の
受取口座
(本人名義の口座)	　　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　　　　店
農協　	
	１　普通

２　当座	（フリガナ）
口座名義

口座番号	
検査合格年月日	    年 　月 　日	排水設備番号	　	
(注)太線の枠内のみ記入してください。
　※　添付書類
　１　工事見積書及び領収書
　２　その他管理者が必要と認める書類