公 共 ま す 設 置 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）小矢部市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　－　　　　　－　　　　　）

　公共ますを新たに設置していただきたいので、次のとおり申請します。

	
　小矢部市	

	
　１ 宅地造成による設置　　　２ 分筆による設置

　３ その他による設置
       原因（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

	

所有者

	

地番

	

地積
　　　　　　 ㎡	
	
旧
所有者

	

地番

	

地積
　　　　　　 ㎡	
	
負担金

 納入済の場合は、納入者名

 未納入の場合は、納入予定者名	
 氏　　名
 住　　所
 電話番号	

	

　　　年　　　月　　　日まで	
完 成 予 定	
　　　　　　年　　　月　　　日  	

 処理状況

  受付   　　　　年　　月　　日（　　）  担当者名　　　　　　　　　　　　

  対策   　　　　年　　月　　日（　　）  担当者名　　　　　　　　　　　　
         
  完了   　　　　年　　月　　日（　　）  担当者名　　　　　　　　　　　　     	

	
　１ 位置図（住宅地図等）
　２ 平面図（敷地内での、公共ますの設置希望箇所が分かるもの）
　３ その他（　　　　　　　）	

（備　考）

	
  ※　太枠内に記入願います。