年　　月　　日

（宛先）小矢部市長

住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

小矢部市下水道排水設備改造資金利子補給金交付申請書

下水道排水設備改造資金に係る利子補給金の交付を受けたいので、小矢部市下水道排水設備改造資金利子補給金交付要綱第５条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、申請に当たり、担当職員が市税の納付状況を税務担当課に確認することに同意します。
交付申請額	
年度　　金　　　　　　円
内　　　　　　年度　　金　　　　　　円
金　　　　　　円　　　　　　　　年度　　金　　　　　　円
年度　　金　　　　　　円
訳　　　　　　年度　　金　　　　　　円
年度　　金　　　　　　円	
借入金額
借入金融機関
借入利率
借入期間
利子補給期間
工事の概要
家屋の所有者
工事完了予定日
添付書類

	金　　　　　　　　　　　　円

年　　　　　％
年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで
年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで

住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
年　　月　　日
(1) 特定金融機関の発行する貸付報告書
(2) 特定金融機関の発行する支払予定利子計算書
(3) その他管理者が必要と認める書類