Author: 鍋嶋 敬亮

上下水道料金減免申請書

年　　月　　日
（あて先）小矢部市長

申請者 | 住所 | 〒
| 氏名 |
| 連絡先 |

小矢部市水道事業給水条例施行規程第30条及び小矢部市下水道条例施行規程第28条第２項の規定に基づき、水道料金及び下水道使用料の減免について次のとおり申請します。なお、今後は漏水を早期発見し速やかに対処することを誓約します。

水栓所在地

（申請者住所と異なる場合は記入）
〒
小矢部市

減免事由

減免を受けるには、次のいずれかを満たす必要があります。
□不可視部における漏水のため　　□下水道に流入していないため

要件ﾁｪｯｸﾘｽﾄ

減免を受けるには、次の要件を全て満たす必要があります。
□使用者又は第三者の故意・過失による漏水でないこと。
□小矢部市指定給水装置工事事業者による修理が完了していること。
□過去１年以内に同一箇所での漏水減免を受けていないこと。
□水道器具（エコキュート、ボイラー、トイレ等）における漏水でないこと。
□漏水発見又は漏水に係る印字のある検針票発行後、速やかに修理を依頼していること。
□添付書類により漏水箇所や修理完了等を証することができること。

添付書類

減免を受けるには、次のものを全て提出する必要があります。
□現場平面図 □写真(修理前後) □下水道に流入していないことを証する資料(写真で兼用可)

修理状況

箇所・内容

現場平面図及び修理前後写真等のとおりとする。

指定事業者
による証明

漏水箇所の修理を完了しました。
（署名又は記名押印）

| 依頼日 | 年　　月　　日 | |
| 完了日 | 年　　月　　日 | |

市
処
理
欄

上水主務記入欄

下水主務記入欄

| 水栓番号 | ① | 減免下限 | ② | 上限適用 | ③ | 下 計 区 | ①
| | | Ｂ×1.5 | ㎥ | Ｂ×５ | ㎥ | |
| 調定月 | Ａ | Ｂ^※１ | Ｃ_１^※２ | Ｃ_２^※２ | Ｄ^※３ | Ｅ | Ｆ^※３
| | 調定水量 | 実績水量 | 上限 | 減免水量 | 認定水量 | 減免水量 | 認定水量
| | | | Ｂ×３ | (Ａ-Ｂ)×1/2 | Ａ-Ｃ_2又はＣ_1 | Ａ-Ｂ | Ａ-Ｅ
| ④ | ⑤ | ⑥ | ⑦ | ⑦’ | ⑧ | ② | ③
| ・ | ㎥ | | | ㎥ | ㎥ | ㎥ | ㎥
| ・ | ㎥ | | | ㎥ | ㎥ | ㎥ | ㎥
| ・ | ㎥ | ㎥ | ㎥ | ㎥ | ㎥ | ㎥ | ㎥
| 備考欄 |
| 決裁欄 | 課　　長 | 課長補佐 | 業務合議 | 主　　務 | 検針区分 | 指針確認
| | | | | 上　水 | 下　水 | □偶数月 □奇数月 | 月針
※１　基本料金の上限未満の場合は上限とする。閉栓により修理後の実績が確認できない場合は過去使用水量から算定する。
※２　いずれか適用しないものに斜線を引くものとする。
※３　減免対象外のものには斜線を引くものとする。