小矢部市スズメバチ駆除費補助金申請兼請求書

　　年　　月　　日

　小矢部市長　　　　　　　　　様

住所
氏名　　   　　　　　　　　　

　小矢部市スズメバチ駆除費補助金交付要綱第６条の規定により、スズメバチ駆除費補助金の交付を申請し、請求します。

記

スズメバチの
巣ができた
場　所　等	 場　所 	自宅・物置・納屋・倉庫・その他（　　　　　　　）	
	所在地	小矢部市	
	所有者		
駆除業者名		
駆除費用額	                                円	
交付申請額（請求額）	                                円	
振　込　先

	　　 銀行　　
　　　　　　　　金庫　　　　　　本店　
   　　　　　　 農協　　　　　　支店	
	預金種別	１．普通　２．当座　	
	口座番号	№	
	フリガナ
口座名義人	
	
　※添付書類　・駆除費領収書の写し
              ・現場の簡単な見取り図
              ・写真（建物等全景、営巣駆除前・駆除後　各１枚）

同　意　書
　小矢部市スズメバチ駆除費補助金の交付について、市税等の納税状況を税務関係課から報告を求めることに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名