国民健康保険に関する各種申請書

出産育児一時金請求書

出産育児一時金請求書(PDF:47.5KB)

【記入例】出産育児一時金請求書(PDF:79.3KB)

国民健康保険高額療養費支給申請書

高額療養費支給申請書(PDF:97.7KB)

【記入例】高額療養費支給申請書(PDF:129.2KB)

国民健康保険療養費支給申請書

療養費支給申請書(補装具)(PDF:97.2KB)

【記入例】療養費支給申請書(補装具)(PDF:130KB)

葬祭費請求書

葬祭費請求書(PDF:48.7KB)

【記入例】葬祭費請求書(PDF:85.1KB)

健康保険資格喪失(取得)連絡票

健康保険資格喪失(取得)連絡票(PDF:216.6KB)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳未満)(PDF:60.5KB)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上)(PDF:60.9KB)

【記入例】限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳未満)(PDF:120.5KB)

【記入例】限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上)(PDF:120.9KB)

委任状(限度額適用・標準負担額減額認定申請書用)

委任状(限度額適用・標準負担額減額認定申請書用)(PDF:42KB)

【記入例】委任状(限度額適用・標準負担額減額認定申請書用)(PDF:75.2KB)

被保険者証再交付申請書

被保険者証再交付申請書(PDF:80.1KB)

【記入例】被保険者証再交付申請書(PDF:90KB)

特定疾病療養受療証交付申請書

特定疾病療養受療証交付申請書(PDF:153.7KB)

【記入例】特定疾病療養受療証交付申請書(PDF:174.6KB)

委任状

本人もしくは同一世帯以外の方が届け出る場合は委任状が必要になります。

委任状(PDF:106.3KB)

お問い合わせ
民生部 市民課
〒932-8611 富山県小矢部市本町1番1号
電話番号:0766-67-1760
ファックス:0766-68-2171
お問い合わせはこちらから

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。